Toutes les demandes doivent être soumises dans leur format original, sans photocopie, version électronique ou version faxée. La demande doit comporter des signatures manuscrites pour être approuvée par le ministère de la Santé de l'Ontario.
Lien vers le formulaire – Demande NHTG
Étape 1 : Section 1 : Renseignements sur le patient– Cette section doit être remplie par le patient. Les patients doivent fournir des renseignements essentiels, tels que leur numéro d'assurance maladie de l'Ontario, leur prénom et leur nom, leur adresse, leur date de naissance et leurs coordonnées, et indiquer le type de transport utilisé pour se rendre à Toronto. Les personnes admissibles doivent indiquer ici si elles ont voyagé avec un accompagnateur et le type de transport utilisé pour se rendre à Toronto.
Étape 2 : Section 2 : Renseignements sur l'accompagnateur – Cette section ne s'applique qu'aux patients voyageant avec un accompagnateur, tel qu'un parent/tuteur ou autre. Il n'est nécessaire de remplir cette section que si elle s'applique au patient. Sinon, elle peut être laissée en blanc. La subvention de voyage Northern Health rembourse également les « frais de déplacement ».
Étape 3 : Section 3 : Financement préalable par un organisme ou une société tiers – Cette section doit être remplie. Notre adresse est la suivante : 110, avenue Eglinton Est, bureau 501, Toronto (Ontario) M4P 2Y1. Le numéro de code est 0207. Cochez la case indiquant que les fonds provenant de la subvention doivent être versés à Hope Air.
Étape 4 : Section 4 – Préférence de paiement – Dans la plupart des cas, les patients ne sont pas tenus de remplir cette section. Hope Air reçoit des chèques du ministère de la Santé après évaluation des demandes.
Étape 5 : Section 5 – Autorisation du patient/tuteur/décideur substitut – Cette section doit être remplie. Le patient, le parent ou le décideur substitut doit signer cette section de la demande.
Étape 6 : Section 6 – Informations sur le prestataire de services spécialisés – Cette section doit être remplie par le prestataire spécialisé de l'
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Elle doit indiquer la date du service (rendez-vous) et les coordonnées du prestataire. La signature du spécialiste doit être apposée au bas de la demande. Les patients doivent apporter cette demande avec eux à leur rendez-vous afin que le spécialiste puisse la signer. Si cette étape a été omise, les patients sont priés d'envoyer le formulaire à leur spécialiste par la poste, puis de demander au cabinet médical de le transmettre à l'adresse postale de Hope Air.
